Reactie Orde: rapport Heroverweging Curatieve Zorg

Een heroverweging van de wijze waarop de curatieve zorg wordt verleend en gefinancierd is ook naar de mening van de Orde van Medisch Specialisten dringend wenselijk. Als niet wordt gezocht naar methodes om de kosten in de hand te houden nemen deze ook in de toekomst versneld toe doordat de ouderen nog ouder worden, waardoor er veel meer 65 plussers bij komen (dubbele vergrijzing) en door de vooruitgang op het terrein van wat medisch mogelijk is.

Een van de beste instrumenten om dit te doen is, volgens de Orde, de in 2006 ingevoerde marktwerking in de gezondheidszorg. De ziekenhuizen hebben een deel van hun budget ingeleverd en kunnen met verzekeraars op basis van kwaliteit en volume een prijs per behandeling afspreken. Voor 2006 was sprake van een strikt budgetsysteem met als gevolg onvoldoende kwaliteit van de zorg, zoals lange wachtlijsten en hierdoor onvoldoende goede zorg voor de extra geïnvesteerde euro's. De kosten liepen sterk op en de patiënten waren ontevreden over de geleverde zorg. Alle rapporten wijzen er op dat de verdere introductie van marktwerking betere kwaliteit, lagere prijzen en het verdwijnen van wachtlijsten zal opleveren. De grote efficiëntieslag moet echter nog gemaakt worden door betere inkoop van zorg door de zorgverzekeraars. Bij de geneesmiddelen is dit al wel gelukt.

Verdere doorvoering marktwerking
De commissie Heroverweging stelt voor om te kiezen voor één systeem en niet halverwege te blijven steken. Er zijn twee mogelijkheden: a) gebudgetteerde regionale zorginkoopkantoren met budgetverdeelmodellen en b) een versnelde ontwikkeling van een gereguleerde marktwerking met concurrerende en risicodragende zorgverzekeraars. Het model a) gaat terug naar de situatie van voor invoering van de marktwerking. De aanbodzijde moet met elkaar concurreren. De ervaringen uit het verleden doen vermoeden dat dit niet gaat werken. Er is te weinig capaciteit en terecht merkt de commissie op dat de transitie naar dit model duur zal zijn en dat er opnieuw wachtlijsten kunnen komen (Engelse of Zweedse toestanden).

De Orde gaat daarom met name voor variant b) namelijk verdere marktwerking, gereguleerd en met risicodragende verzekeraars. Op basis van kwaliteit en uitkomsten van de zorg wordt geconcurreerd, echter met behoud van de basiszorg die voor iedereen beschikbaar en bereikbaar moet zijn en daarnaast betaalbaar moet blijven.

Zorgkwaliteit
In het rapport Heroverweging Curatieve Zorg wordt gesteld dat de kwaliteit van onze zorg onder de maat is en dat allerlei overheidsmaatregelen nodig zijn ter verbetering. Daartoe zou een apart orgaan moeten komen dat de kwaliteit van zorg formuleert en bewaakt. De Orde vraagt zich af of dat de oplossing zou moeten zijn. Waar het om gaat is dat de expertise van de beroepsgroep zelf essentieel is wanneer het gaat om kwaliteit. Medisch specialisten moeten hun werk goed doen, dat continu willen verbeteren en elkaar aanspreken als dat niet zo is. Daar is de beroepsgroep zelf al volop mee bezig. Een nieuw extra controlerend orgaan gaat de kwaliteit niet verbeteren.

Groot manco van het rapport is dat zeer beperkt verwezen wordt naar bronnen om alle veronderstellingen te onderbouwen. Zo ook voor de stelling dat de kwaliteit matig is. De indruk bestaat dat de werkgroep zich vooral op één bron (de OECD) geconcentreerd heeft, daaruit slechts selectief citeert en bovendien die feiten ook nog eens foutief interpreteert. De werkgroep gaat er geheel aan voorbij dat de OECD rapporteert over gezondheidszorgsystemen en daarmee in feite iets zegt over het functioneren van overheden. Daarnaast refereert de werkgroep aan ongepubliceerde bronnen. Dit alles is op zijn zachtst gezegd onzorgvuldig, zeker als de overheid afzender is.

Wat wijzen andere bronnen namelijk wel uit? Ten eerste is de burger in Nederland zeer tevreden over zijn dokter en de geleverde zorg en gemeten aan de ECHI-index zijn we de beste van Europa. Dit kan twee dingen betekenen: óf wij doen het matig en in alle andere Europese landen is het nog veel slechter, óf wij doen het redelijk goed maar er zijn, ook in de visie van de Orde, nog altijd verdere verbeteringen mogelijk. Deze laatste optie ligt het dichtst bij de realiteit, getuige de uitkomsten van onderzoek onder Nederlandse patiënten met de gevalideerde CQ vragenlijst. En dit komt, volgens velen die goed in de materie zijn ingevoerd, doordat de politiek zich niet bemoeit met de inhoud van de zorg en de wijze waarop deze geleverd wordt. En juist dit zou men nu willen veranderen. Een heilloos plan dat, gezien het bovenstaande, enkel tot een afname van kwaliteit zal kunnen gaan leiden.
Ook stelt de commissie dat de geleverde zorg veel te duur is. Een aantal rapporten beweert juist het tegenovergestelde: de Nederlandse specialisten zijn efficiënt en kostenbewust en leveren veel waar voor de geïnvesteerde euro's. Wel is het zo dat alle patiënten alle medische mogelijkheden aangeboden krijgen, ook in de laatste levensfase waarin veel zorgkosten gemaakt worden.

Wij hebben grote bedenkingen bij een aantal van de voorstellen zoals: de Raden van Bestuur bepalen inhoud van de te leveren zorg en wijze van zorgverlening, alle medisch specialisten in loondienst en het invoeren van een Cliëntenwet.

Governance

In de meeste ziekenhuizen zijn de Raden van Bestuur en de medisch specialisten met respect voor elkaars kennis en kunde dagelijks bezig de zorg zo efficiënt en goedkoop mogelijk te leveren. Zij leggen naar elkaar, naar de zorgverzekeraars en naar de patiënten verantwoording af over de kwaliteit van de zorg. In onze nieuwe Model Toelatings Overeenkomst (MTO) wordt een kwaliteitskader opgenomen dat formeel de uitwisseling van informatie over geleverde kwaliteit regelt zodat de Raad van Bestuur aan zijn wettelijke verplichting als eindverantwoordelijke kan voldoen. Ook in het professioneel statuut voor de medisch specialisten met een dienstverband staat hier veel over opgenomen.

De medisch specialist is echter primair verantwoordelijk voor de medische zorg. Hij/zij weet waarvoor de patiënt komt, kan het beste bepalen welke zorg nodig is en hoe die geleverd gaat worden. Medisch specialisten kennen de eigen beperkingen en kwaliteiten én die van de medewerkers en medebehandelaars zodat er verantwoorde multidisciplinaire behandelingen plaatsvinden. Zij kennen de ontwikkelingen in het vak en zorgen voor noodzakelijke vernieuwingen en de introductie hiervan. Binnen de Wetenschappelijke Verenigingen wordt de kwaliteit van zorg gedefinieerd, gemeten aan uitkomsten en gecontroleerd via visitaties van maatschappen.

Er is geen reden om dat allemaal te willen veranderen en de overheid de bepalende rol te laten spelen. Ook is er geen enkele reden het bestaande evenwicht tussen de medisch specialisten en de Raad van Bestuur te willen verstoren. Juist zij die door hun specifieke kennis, kunde en vaardigheden bij uitstek – en vaak ook als enigen – kunnen bepalen wat het effect en rendement van bepaalde onderzoeken, behandelingen, wijze van samenwerken, kortom inhoud en vorm van de zorg, zullen zijn, moeten om deze kwaliteiten zoveel mogelijk gewaardeerd worden en zo min mogelijk voor de voeten worden gelopen. Wie professionals beteugelt, beteugelt ook de kwaliteit en innovatie. Bovendien levert dit in het geval van de medisch specialisten een extra probleem op: de Raad van Bestuur is weliswaar verantwoordelijk voor de totale kwaliteit van de zorg in het ziekenhuis, de medisch specialist is echter persoonlijk aansprakelijk en aanspreekbaar voor de kwaliteit van de medische zorg die hij of zij heeft geleverd, zeker naar de patiënt toe. En naar onze mening kan en mág je de medisch specialist niet dwingen de verantwoordelijkheid te nemen voor handelingen of beslissingen die niet ten volle op zijn of haar professionele instemming kunnen rekenen.

Dienstverband

In Nederland werkt 50% van de 13.500 medisch specialisten in dienstverband en 50% in vrije beroep. De ruim 3.500 medisch specialisten in loondienst bij universitair medische centra (UMC’s) hebben als taken: onderzoek, opleiding, onderwijs en daarnaast het leveren van (topklinisch, topreferente en reguliere) zorg. Ruim 2500 specialisten werken als medisch specialist in dienstverband in algemene ziekenhuizen, of in categorale instellingen Daarnaast is er nog een grote groep met name psychiaters werkzaam in GGZ instellingen.

De medisch specialisten in vrij beroep werken voornamelijk in algemene ziekenhuizen. De academische ziekenhuizen leveren, naast onderzoek en onderwijs, 12% van het zorgvolume. Ruim 70% van het zorgvolume wordt door specialisten die in vrije vestiging zijn geleverd. Het resterende deel komt voor rekening van de specialisten in dienstverband in de algemene ziekenhuizen.

Academische ziekenhuizen presteren zeer goed vergeleken met de Europese academische ziekenhuizen en onze universiteiten scoren in Europa goed doordat de medische faculteiten 50% van hun wetenschappelijke output voor hun rekening nemen.

Onze categorale ziekenhuizen behoren tot de Europese top, zijn efficiënt en leveren uitstekende zorg. De algemene ziekenhuizen leveren topklinische zorg, sommige topreferente zorg en alle leveren basiszorg van hoge kwaliteit en kunnen zich goed meten met hun Europese collega's.

Het in dienst nemen van de medisch specialisten in vrij beroep is zeer kostbaar. Afgezien van het feit dat er een kostenverhogend aspect is van in ieder geval de afkoop van goodwill, is er geen enkel bewijs dat een overgang van vrij beroep naar dienstverband de kosten van de gezondheidszorg zou doen verlagen.

Tussen de raad van bestuur en de medisch specialisten is een duidelijke taakverdeling en een vorm van checks and balances. De medisch specialisten hebben een verantwoordelijkheid voor de directe relatie met en inhoudelijke behandeling van de patiënt en de raad van bestuur heeft verantwoordelijkheid voor het ziekenhuis als geheel. Nog belangrijker is dat in een nieuw wetsvoorstel (Cliëntenwet) de rol die specialisten nu hebben in de zorg, namelijk de wijze van zorgverlening, de vorm waarin de zorg verleend wordt, het aantal behandelingen dat hij/zij wil doen en de directe behandelrelatie met de patiënt, wordt ontkend of in elk geval verder teruggedrongen. In dit wetsvoorstel wordt de Raad van Bestuur namelijk de eindverantwoordelijke en heeft de patiënt alleen nog een behandelrelatie met de Raad van Bestuur.

Naar onze mening heeft de goede relatie en de professionele interactie van de medisch specialist (zowel in vrij beroep, als in dienstverband) met de ziekenhuisorganisatie geleid tot de huidige zorgkwaliteit en hoge mate van efficiëntie en een verandering in deze relatie zal tot inefficiëntie leiden.
Ons motto is: “never change a winning team”.

De eigen bijdrage
Grote bezuinigingen om de zorg betaalbaar te houden zijn nodig en hierbij is haast onontkoombaar een heroverweging van de eigen bijdrage, anders zijn de zorgkosten in de toekomst niet meer betaalbaar uit collectieve middelen. Dit is een gegeven en de Orde legt zich hier bij neer, als dit een politiek besluit is. Wel moeten chronisch zieken hierbij maximaal ontzien worden en moet het leiden tot meer eigen verantwoordelijkheid met behoud van gelijke toegankelijkheid. Een verhoging van de eigen bijdrage leidt er ook toe dat wij meer in de pas lopen met onze Europese medeburgers. Het mag echter in geen geval leiden tot een tweedeling in de zorg op basis van de omvang van de financiële draagkracht. Een andere genoemde optie is de pakketverkleining. De Orde van Medisch Specialisten en de Wetenschappelijke Verenigingen zijn bereid aan te geven wat noodzakelijke zorg is en wat niet-noodzakelijke zorg is maar de keuze wat in het pakket vergoed wordt , is aan de politiek.

Kort samengevat
Bemoeienis van beleidsmakers in de rol van “zorgamateurs” is volstrekt overbodig. De medisch specialist stelt zich nu en in de toekomst maatschappelijk verantwoord op door zijn handelen toetsbaar te maken en de resultaten van behandeling te verantwoorden en te publiceren. Daarvoor is het noodzakelijk dat er goede uitkomstindicatoren komen en deze zijn er al voor 80% van het volume aan zorg. Het is aan de beroepsgroep zelf om kwaliteit te definiëren, richtlijnen te maken en te rapporteren. De IGZ heeft de plicht de normen te handhaven. Op pagina 24 en 25 van het rapport staat welke uitdagingen er op het gebied van zorgvernieuwing en innovatie zijn. De professional zal hier uitvoering aan moeten geven, eenvoudigweg omdat geen enkele Raad van Bestuur of politicus daartoe de vakinhoudelijke bekwaamheid en competentie heeft. Vernieuwingen komen vanuit het veld zelf en dat veld heeft als enige de kennis en ervaring om deze ook succesvol te laten zijn. Niemand anders dan de professionals zelf kunnen al deze ontwikkelingen vorm geven.